【姚力】医疗保障制度的改革与完善

　　医疗保障制度是涉及人群最广、运行机制最复杂的一项社会保障制度，因此，以它为核心的医疗改革，至今仍然是很多国家面临的“世界级难题”。改革开放后，我国医疗保障制度历经30年曲折发展历程，逐步突破传统劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗的制度模式，确立了以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主，城乡医疗救助为辅的新型医疗保障制度体系，初步适应了社会主义市场经济体制的基本要求，为维护广大人民群众的身体健康，促进经济社会的协调发展，起到了积极的推动作用。

　　一、“三险一助”的多元结构体系

　　城镇职工医疗保险制度，是适应社会主义市场经济体制，替代传统劳保医疗和公费医疗制度，为保障职工基本医疗需求而建立的社会医疗保险制度。它由政府财政、企业和个人共同承担费用，以基本医疗保险为基础，以大额医疗救助（也称为大病统筹）、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、特困人员医疗救助和商业医疗保险为补充组成。1998年12月14日，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求从1999年1月开始启动建立城镇职工医疗保险制度的工作。

　　新型农村合作医疗缘起于农村合作医疗，是面向农村居民的基本医疗保险制度。它要求农民以家庭为单位自愿参加，个人先行缴费，乡（镇）集体给予资金扶持，中央和地方各级财政每年安排专项资金配套补贴。2002年10月，中共中央、国务院提出把“逐步建立新型农村合作医疗制度和医疗救助制度”作为农村医疗卫生工作的核心。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部联合制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗的性质、原则，以及建立过程中的方式方法等问题作出了较为详尽的规定。

　　在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗逐步建立起来后，处于两个网络之外的城镇居民的医疗保障问题日益凸显出来。这个人群主体是“一老一小”，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童、老年人和其他非从业城镇居民。2007年4月4日，国务院常务会议研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从本年开始，在有条件的省份选择一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式下发，明确规定了城镇居民基本医疗保险的具体问题。

　　城乡医疗救助制度是指采取财政资助、社会捐助、政府管理的办法，对贫困群体中的患疾病者施行的医疗保障制度。这项制度一是支助低保人群参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险；二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2000年12月，国务院颁发《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》，提出帮助城市贫困人口解决基本医疗问题，建立社会医疗救助制度。2002年10月29日，中共中央、国务院发出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次提出对农村贫困家庭实行医疗救助制度。2003年11月18日，民政部、卫生部、财政部联合下发《关于实施农村医疗救助的意见》，开始在农村进行医疗救助试点。

　　二、基本医疗保障制度实现全民覆盖

　　我国医疗保障制度改革，主要针对的是传统医疗保障制度社会化程度严重不足、国家财政和企业负担过重的弊端，采取渐进改革的方式，先行试点，取得经验后再逐步推开，不断扩大覆盖面，以确保改革顺利、平稳进行，最小化地影响人民群众看病就医问题。

　　进入新世纪后，国务院提出城镇职工基本医疗保险改革与医疗卫生体制和药品生产流通体制改革同步进行，此项决策被称为“三项改革”并举，从而使相互联系、彼此制约的医改主要内容整体推进，弥补了城镇职工基本医疗保险制度中可能存在的疏漏。2002年，除西藏外，全国所有地级统筹地区全部启动此项改革，参保人数共计9400万。2003年4月，劳动和社会保障部办公厅发布了《关于进一步做好扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围工作的通知》，要求进一步扩大医疗保险覆盖面。在中央和地方各级政府、企业的积极努力下，2003年参保人数突破1亿。此后，连续几年，劳动和社会保障部下达了关于城镇灵活就业人员、混合所有制企业和非公所有制经济组织从业人员、农民工等人员参加医疗保险的意见，使那些最容易被城镇职工基本医疗保险制度忽略的人群，及时纳入到医疗保障制度中来，保障他们应得的权益，也使城镇职工基本医疗保险覆盖面逐步扩展到所有应覆盖的人群。

　　新型农村合作医疗从2003年6月起开始试点，首批全国确定了304个试点县，覆盖农村人口9300余万人。为推动试点工作顺利进行,年底国务院召开全国新型农村合作医疗试点工作会议。会前，胡锦涛、温家宝分别就新型农村合作医疗做出指示。胡锦涛指出：“这是一件为民、便民、利民的大好事。望加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。”温家宝在指示中强调了新型农村合作医疗的重要意义，并对如何做好试点工作提出了明确要求。党和国家的重视为试点工作注入了巨大动力。此后，试点地区逐年增加，2004年全国试点县、市增加到333个，2005年做到每个地（市）至少有一个试点县，全国试点县达到641个，覆盖人数达2.25亿人，实际参加农民1.63亿万人，参合率达到72.6%。在是年初下发的中央一号文件中，中央提出到2008年底基本普及新型农村合作医疗的目标。2007年，新型农村合作医疗进入了全面推广阶段。当年底，全国2448个县（市、区）已基本建立了新型农村合作医疗制度，覆盖7.3亿农民，参合率达85.9%。从2003年到2007年，国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗（试点）工作会议，统一思想，明确目标，部署工作，积极推进新农合制度健康发展。2008年，新型农村合作医疗比原初设计提前两年实现了全覆盖。同时，试点和推广工作中的经验，为紧接着进行的城镇居民基本医疗保险工作，提供了有力的借鉴。城镇居民基本医疗保险试点工作于2007年启动；2008年扩大试点，11月底时，全国城镇居民基本医疗保险参保人数过亿；2009年试点城市达到80%以上；2010年在全国全面推开，逐步覆盖了全体城镇非从业居民。

　　截至2011年9月底，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险，三项基本医疗保险制度覆盖了95%以上的城乡居民，参保人数增加到12.95亿人。为此，英国著名医学杂志《柳叶刀》刊文称，中国全民基本医保制度是“地球上覆盖面最广的医保项目”，“世界上没有其他哪个国家能够在5—6年里达到这种成就”。

　　三、初步缓解“看病贵”难题

　　2009年，深化医药卫生体制改革方案出台，要求进一步完善覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。

　　在党中央和国务院的关心和指导下，近3年来，国家不断加大对医疗卫生工作的投入，各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民医保的补助标准连年增加，从2009年的每人每年80元提高到2010年的120元，2011年再次提高到200元，2012继续上升为240元。下一步中央和地方财政还将继续提高投入，预计到2015年可达到360元以上。三项基本医疗保障制度的政策范围内住院费用报销比例也逐步提高，2011年新型农村合作医疗和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，90%以上的统筹地区最高支付限额已达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上且均不低于5万元，仅新型农村合作医疗全年参合农民共报销1710.2亿元，受益13.15亿人次。截至2011年9月底，超过90%的新型农村合作医疗和城镇居民医保统筹地区开展了门诊统筹。